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    丁香園論壇

    2019-05-30  夫子東東

    降壓必備:β 受體阻滯劑 這 7 條用藥建議需記住

    作者:潘崇 陳芯蕊 

    β腎上腺素能受體阻滯劑(β受體阻滯劑)自 20 世紀 60 年代以來已廣泛用于臨床醫學的各個領域,尤其在心血管疾病防治領域十分常見。常用的β受體阻滯藥分為三代:

    • 第一代以普萘洛爾為代表,其對β受體的阻斷無選擇性;
    • 第二代為選擇性β1 受體阻斷藥,如美托洛爾、比索洛爾,前者對β1 與β2 受體的親和力之比為 75:1,后者為 120:1;
    • 第三代如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等,它們是β受體兼α受體阻斷藥,具有擴張血管和全面的拮抗交感神經等作用。 

    β阻滯劑選擇性地結合β腎上腺能受體,競爭性、可逆性拮抗β腎上腺素能刺激物對各器官的作用。人體交感神經活性主要由β1 和β2 受體介導,不同組織和臟器內β1 和β2 受體分布不一(表 1)。

    表 1 β1 和β2 受體組織分布及其介導的生理作用 

    beta受體分布圖.png

    β受體阻滯劑在高血壓及其合并癥中的應用

    1. 臨床應用

    (1)用藥建議 

    ①高血壓伴交感活性增高及心率偏快(靜息心率 ≥ 75 次/分)的中青年患者(表現出更大的心輸出量,更高動力循環,脈壓相對低于老年高血壓患者)。

    ②對使用常規劑量β阻滯劑血壓未達標,而心率仍 ≥ 75 次/分的單純高血壓患者可加大β阻滯劑劑量,有利于血壓和心率雙達標。單純高血壓患者如能耐受心率管理在 60~75 次/分。

    ③單純高血壓患者使用β阻滯劑后如心率已降至 55 次/分(靜息狀態)以下血壓仍未達標者可聯合二氫吡啶類 CCB,血壓已達標者可適當緩慢減少β阻滯劑的劑量。

    ④高血壓伴冠心病或心力衰竭的患者,β阻滯劑應從小劑量開始應用,在患者可以耐受狀態下盡可能增加劑量使心率達標。對不能耐受β阻滯劑者要慎重評估,緩慢減少劑量,切勿突然停藥。

    ⑤對不適宜的人群,但臨床存在交感激活以及心率 ≥ 75 次/分(合并嚴重肥胖的代謝綜合征或糖尿病)的高血壓患者,建議應用α/β受體阻滯劑(卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾)能夠增加胰島素敏感性、穩定血糖水平,對脂蛋白脂酶活性以及血清三酰甘油和高密度脂蛋白膽固醇水平均無不良影響。

    ⑥使用β阻滯劑時應監測血糖、血脂,定期進行血壓和心率的評估,有效地進行血壓以及心率的管理,以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。

    ⑦高血壓伴冠心病或心力衰竭(NYHA 分級 I-III 者)、高血壓合并心房顫動(心室率快者)優先推薦使用β阻滯劑。

    (2)禁忌證

    雖然β1 阻滯劑與受體有更強的親和力,但親和力表現為劑量依賴,大劑量使用時將使選擇性減弱或消失。因此,不適宜首選β阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、腦卒中、間歇跛行及嚴重慢性阻塞性肺病患者。禁忌用于合并支氣管哮喘、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯及嚴重心動過緩的患者。

    (3)循證醫學證據

    Lindholm 等[1]的 2005 年薈萃分析結果顯示,與其他降壓藥物相比,β阻滯劑治療使卒中的相對危險性增加 16%,使 2 型糖尿病的發病也增加。然而,此薈萃分析多是以阿替洛爾為研究,而由此得到的結論,不能推至其他β阻滯劑。

    2010 年中國高血壓防治指南對β阻滯劑在高血壓治療中的推薦與其他 4 類藥,諸如鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑等的推薦等級是一致的。

    抗高血壓治療的效益主要來源于降低血壓本身,β阻滯劑降低血壓的效果與其他類別降壓藥物相似。關于降壓幅度,有下列資料可供參考。

    • 對 354 項隨機雙盲臨床試驗的薈萃分析顯示[2],在采用標準劑量的情況下,噻嗪類利尿劑、β 阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI 和 ARB 分別能夠使高血壓患者收縮壓與舒張壓平均降低 8.8/4.4 mmHg、9.2/6.7 mmHg、8.8/5.9 mmHg、8.5/4.7 mmHg、10.3/5.7 mmHg。
    • GENRES 研究[3]顯示 208 例男性高血壓患者隨機納入比索洛爾 5 mg 組、氨氯地平 5 mg 組、氫氯噻嗪 25 mg 組和氯沙坦 50 mg 組,4 組 24 小時平均血壓下降幅度分別為 11/8 mmHg、7/5 mm Hg、5/2 mmHg 和9/6 mmHg。

    β阻滯劑通過降低心輸出量、抑制腎素釋放和血管緊張素 II 產生、阻斷能增加交感神經末梢釋放去甲腎上腺素的突觸前α受體,以及降低中樞縮血管活性等作用相關。

    2. 追根溯源 

    從解剖結構上看,心肌和血管平滑肌受交感神經和副交感神經支配。

    (1)心交感神經及其作用

    心交感神經節后纖維釋放去甲腎上腺素(NE),作用于心肌細胞膜的β1 受體,通過 G 蛋白-腺苷酸環化酶-cAMP 途徑,使細胞內 cAMP 水平升高,激活蛋白激酶 A 使細胞內很多功能蛋白磷酸化,進而導致心肌細胞的離子流變化,引起心率加快、傳導性增加和心肌收縮力增強效應,這些效應分別稱為正性變時作用、正性變傳導作用和正性變力作用。

    (2)交感縮血管神經纖維及其作用

    除真毛細血管外,全身血管的血管壁都有平滑肌分布,這些血管平滑肌受自主神經纖維支配。血管平滑肌細胞有α和β2 兩類腎上腺素能受體,去甲腎上腺素與α受體結合引起血管平滑肌收縮,而與β2 受體結合則引起血管平滑肌舒張。由于去甲腎上腺素與α受體結合能力強,所以交感縮血管神經纖維興奮時主要引起縮血管效應。

    3. 藥理作用

    交感神經系統過度激活是導致原發性高血壓患者血壓升高的重要機制之一。交感神經系統的激活:

    (1)首先通過增加腎血管阻力,促進腎素釋放,后者進一步激活腎素一血管緊張素系統(RAS);

    (2)促進抗利尿激素分泌導致水鈉潴留;

    (3)使血管壁的張力和對鈉的通透性增加,并使血管對收縮血管物質的敏感性增加,從而增高外周血管阻力;

    (4)產生對心臟的正性變時、變力作用從而導致心輸出量增加。

    可見,β 阻滯劑不僅可以對抗交感神經系統的過度激活而發揮降壓作用,同時還通過降低交感神經張力而預防兒茶酚胺的心臟毒性作用、通過抑制過度的神經激素和 RAS 的激活而發揮全面心血管保護作用。

    此外,β受體阻滯劑除在高血壓應用外,其在心肌梗死和心力衰竭治療中亦起到不可替代的作用,預知詳情,我們下期繼續。

    本文作者為哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心內科 CCU 潘崇醫生、陳芯蕊醫生。 

    參考文獻

    1.Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis[J]. Lancet, 2005, 366(9496):1545-1553.

    2.Law. MR,Wald NJ,Morris JK,et al.Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs:analysis of 354 randomised trials.BMJ,2003,326:1427.

    3.Suonsyrj? T, Hannila-Handelberg T, Paavonen KJ, et al. Laboratory tests as predictors of the antihypertensive effects of amlodipine, bisoprolol, hydrochlorothiazide and losartan in men: results from the randomized, double-blind, crossover GENRES Study[J]. J Hypertens, 2008, 26(6):1250-1256.

    編輯:任楊源 來源:丁香園

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